מוגדרת כפגיעה בכלי דם קטנים, מיקרואנגיופתיה נצפית בפתולוגיות שונות. זה יכול לעורר סבל באיברים שונים, עם השלכות משתנות מאוד, תלוי אם זה קשור לסוכרת (מיקרואנגיופתיה סוכרתית) או עם תסמונת מיקרואנגיופתיה טרומבוטית. כשלים באיברים (עיוורון, אי ספיקת כליות, פגיעה מרובה באיברים ועוד) נצפים במקרים החמורים ביותר ובמקרה של עיכוב או כשל בטיפול.

הַגדָרָה

מיקרואנגיופתיה מוגדרת כפגיעה בכלי דם קטנים, ובמיוחד לעורקים ולנימי עורקים המספקים איברים. זה יכול להתרחש בתנאים שונים:

• מיקרואנגיופתיה סוכרתית היא סיבוך של סוכרת מסוג 1 או 2. הנזק לכלי הדם ממוקם בדרך כלל בעין (רטינופתיה), בכליה (נפרופתיה) או בעצב (נוירופתיה). לכן זה יכול לגרום לנזק בראייה עד לעיוורון, אי ספיקת כליות, או אפילו נזק עצבי.
• מיקרואנגיופתיה טרומבוטית היא מרכיב בקבוצת מחלות שבהן כלי דם קטנים נחסמים על ידי קרישי דם (היווצרות אגרגטים של טסיות דם). זה מתבטא בתסמונות שונות המקשרות אי-נורמליות בדם (רמות נמוכות של טסיות דם ותאי דם אדומים) וכשל של איבר אחד או יותר כמו הכליה, המוח, המעיים או הלב. הצורות הקלאסיות ביותר הן purpura thrombotic thrombocytopenic purpura, או תסמונת מוסקוביץ', ותסמונת אורמית המוליטית. 

סיבות

מיקרואנגיופתיה סוכרתית

מיקרואנגיופתיה סוכרתית נובעת מהיפרגליקמיה כרונית הגורמת לנזק לכלי הדם. נגעים אלו החלו מאוחר, כאשר האבחנה נעשית לרוב לאחר 10 עד 20 שנים של התקדמות המחלה. הם מוקדם יותר כאשר הסוכר בדם נשלט בצורה גרועה על ידי תרופות (המוגלובין מסוכרר, או HbA1c, גבוה מדי).

ברטינופתיה סוכרתית, עודף גלוקוז מוביל תחילה למיקרו-סתימות מקומיות של כלי הדם. לאחר מכן נוצרות הרחבות קטנות של הכלים במעלה הזרם (מיקרואנוריזמות), המובילות לדימומים קטנים (שטפי דם ברשתית נקודתיים). פגיעה זו בכלי הדם גורמת להופעת אזורי רשתית שאינם מושקים בצורה גרועה, הנקראים אזורים איסכמיים. בשלב הבא, כלים חריגים חדשים (neovessels) מתרבים על פני הרשתית בצורה אנרכית. בצורות חמורות, רטינופתיה מתרבה זו גורמת לעיוורון.

בנפרופתיה סוכרתית, מיקרואנגיופתיה גורמת לנגעים בכלים המספקים את הגלומרולי של הכליה, מבנים המוקדשים לסינון דם. דפנות כלי דם מוחלשות והשקיה לקויה פוגעים בסופו של דבר בתפקוד הכליות.

בנוירופתיה סוכרתית, פגיעה בעצבים נובעת ממיקרואנגיופתיה, בשילוב עם פגיעה ישירה בסיבי עצב עקב עודף סוכר. הם יכולים להשפיע על עצבים היקפיים, השולטים בשרירים ומשדרים תחושות, או עצבים במערכת העצבים האוטונומית השולטים על תפקוד הקרביים.

פקקת מיקרואנגיופתיה

המונח מיקרואנגיופתיה טרומבוטית מציין מחלות בעלות מנגנונים שונים מאוד למרות הנקודות המשותפות שלהן, שהגורמים להן לא תמיד ידועים.

Purpura Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) הוא לרוב מקור אוטואימוני. הגוף מייצר נוגדנים החוסמים את תפקודו של אנזים בשם ADAMTS13, שבדרך כלל מונע הצטברות של טסיות דם בדם. 

במקרים נדירים יותר, קיים מחסור קבוע של ADAMTS13 הקשור למוטציות תורשתיות.

התסמונת המוליטית אורמית (HUS) נובעת ברוב המוחלט של המקרים מזיהום. זני החיידקים השונים המופללים מפרישים רעלן הנקרא שיגטוקסין, התוקף את כלי הדם. אבל יש גם HUS תורשתי, הקשור לסרטן, לזיהום ב-HIV, להשתלת מח עצם או לנטילת תרופות מסוימות, בפרט תרופות אנטי-סרטניות.

אבחון

האבחנה של מיקרואנגיופתיה מבוססת בעיקר על בדיקה קלינית. הרופא עשוי לבצע בדיקות שונות בהתאם להקשר ההתרחשות והתסמינים, למשל:

• קרקעית העין או אנגיוגרפיה לאיתור ומעקב אחר רטינופתיה סוכרתית,
• קביעת מיקרו-אלבומין בשתן; בדיקת קריאטינין בדם או בשתן למעקב אחר תפקוד הכליות,
• ספירת דם כדי לבדוק אם יש רמות נמוכות של טסיות דם ותאי דם אדומים בדם,
• לחפש זיהומים,
• הדמיה (MRI) לנזק מוחי

האנשים המודאגים

מיקרואנגיופתיה סוכרתית שכיחות יחסית. כ-30 עד 40% מחולי הסוכרת סובלים מרטינופתיה בשלבים שונים, או כמיליון אנשים בצרפת. זהו הגורם המוביל לעיוורון לפני גיל 50 במדינות מתועשות. סוכרת היא גם הגורם המוביל למחלת כליות סופנית באירופה (12 עד 30%), ומספר הולך וגדל של חולי סוכרת מסוג 2 דורשים טיפול דיאליזה.

מיקרואנגיופתיה טרומבוטית שכיחות הרבה פחות:

• השכיחות של PPT מוערכת ב-5 עד 10 מקרים חדשים למיליון תושבים בשנה, עם דומיננטיות נשית (3 נשים מושפעות עבור 2 גברים). PTT תורשתי, הנצפית בילדים וילודים, היא צורה נדירה מאוד של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, כאשר רק כמה עשרות מקרים זוהו בצרפת.
• התדירות של SHUs זהה לזו של PPT. ילדים הם היעדים העיקריים של הזיהומים שאחראים להם בצרפת, HUS במבוגרים נובע לעתים קרובות יותר מזיהומים שנדבקו במהלך נסיעות (במיוחד על ידי גורם הדיזנטריה).

גורמי סיכון

הסיכון למיקרואנגיופתיה סוכרתית עשוי להיות מוגבר על ידי גורמים גנטיים. יתר לחץ דם עורקי, ובאופן כללי יותר גורמי סיכון קרדיווסקולריים (עודף משקל, עלייה ברמות השומנים בדם, עישון), יכולים להיות גורמים מחמירים.

ניתן לקדם PPT על ידי הריון.

מיקרואנגיופתיה סוכרתית

תסמינים של מיקרואנגיופתיה סוכרתית מופיעים בצורה ערמומית. האבולוציה שותקת עד להופעת סיבוכים:

• הפרעות ראייה הקשורות לרטינופתיה,
• עייפות, בעיות במתן שתן, לחץ דם גבוה, ירידה במשקל, הפרעות שינה, התכווצויות, גרד ועוד במקרה של אי ספיקת כליות,
• כאב, חוסר תחושה, חולשה, צריבה או עקצוץ עבור נוירופתיה פריפריאלית; רגל סוכרתית: זיהום, כיב או הרס של הרקמות העמוקות של כף הרגל עם סיכון גבוה לקטיעה; בעיות מיניות, הפרעות עיכול, שתן או לב כאשר נוירופתיה משפיעה על מערכת העצבים האוטונומית...

פקקת מיקרואנגיופתיה

התסמינים מגוונים, ולרוב מופיעים.

קריסת רמת טסיות הדם (תרומבוציטופניה) ב-PTT גורמת לדימום, המתבטא בהופעת כתמים אדומים (פורפורה) על העור.

אנמיה הקשורה לספירת תאי דם אדומים נמוכה יכולה להתבטא בעייפות חמורה וקוצר נשימה.

כאבי איברים משתנה במידה רבה אך לעיתים קרובות הוא משמעותי. במקרים חמורים עלולה להופיע מיד ירידה בראייה, ליקויים בגפיים, הפרעות נוירולוגיות (בלבול, תרדמת וכו'), הפרעות לב או עיכול וכו'. מעורבות הכליות היא בדרך כלל בינונית ב-PTT, אך יכולה להיות חמורה ב-HUS. החיידקים האחראים על HUS הם גם הגורם לשלשול דמי לפעמים.

טיפול במיקרואנגיופתיה סוכרתית

טיפול רפואי בסוכרת

הטיפול הרפואי בסוכרת מאפשר לעכב את הופעת המיקרואנגיופתיה ולהגביל את השלכות הפגיעה בכלי הדם. היא מבוססת על אמצעים היגייניים ודיאטטיים (תזונה מתאימה, פעילות גופנית, ירידה במשקל, הימנעות מטבק ועוד), על ניטור רמת הסוכר בדם ועל קביעת טיפול תרופתי מתאים (תרופות נוגדות סוכרת או אינסולין).

טיפול ברטינופתיה סוכרתית

רופא העיניים עשוי להציע טיפול פוטוקואגולציה בלייזר המכוון לנגעים המוקדמים של הרשתית כדי למנוע מהם להתקדם.

בשלב מתקדם יותר, יש לשקול פוטו-קרישת רשתית (PPR). הטיפול בלייזר נוגע אז לרשתית כולה, מלבד המקולה האחראית על הראייה המרכזית.

בצורות חמורות, לעיתים יש צורך בטיפול כירורגי.

טיפול בנפרופתיה סוכרתית

בשלב של מחלת כליות סופנית, יש צורך לפצות על תפקוד לקוי של הכליות או על ידי דיאליזה או על ידי פנייה להשתלת כליה (השתלה).

טיפול בנוירופתיה סוכרתית

ניתן להשתמש בסוגים שונים של תרופות (תרופות נוגדות אפילפסיה, נוגדי פרכוסים, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, משככי כאבים אופיואידים) כדי להילחם בכאב נוירופתי. יוצעו טיפולים סימפטומטיים במקרה של בחילות או הקאות, הפרעות מעבר, בעיות בשלפוחית ​​השתן וכו'.

פקקת מיקרואנגיופתיה

מיקרואנגיופתיה טרומבוטית מצדיקה פעמים רבות הקמת טיפול חירום ביחידה לטיפול נמרץ. במשך זמן רב הפרוגנוזה הייתה עגומה למדי מכיוון שלא היה טיפול מתאים והאבחון לא היה יעיל. אבל התקדמויות נעשו וכעת מאפשרות ריפוי במקרים רבים.

טיפול רפואי במיקרואנגיופתיה טרומבוטית

הוא מבוסס בעיקר על חילופי פלזמה: מכונה משמשת להחלפת הפלזמה של המטופל בפלזמה מתורם מרצון. טיפול זה מאפשר לספק את החלבון ADAMTS13 החסר ב-PTT, אך גם לפטור את הדם של החולה מנוגדנים עצמיים (HUS ממקור אוטואימוני) ומחלבונים המעודדים יצירת קרישים.

בילדים הסובלים מ-HUS הקשור לשיגטוקסין, התוצאה לרוב חיובית ללא צורך בהחלפת פלזמה. במקרים אחרים, יש לחזור על חילופי פלזמה עד לנורמליזציה של ספירת הטסיות. הם יעילים למדי, אך יכולים להוות סיכונים לסיבוכים: זיהומים, פקקת, תגובות אלרגיות...

לעתים קרובות הם קשורים לטיפולים אחרים: קורטיקוסטרואידים, תרופות נוגדות טסיות, נוגדנים חד שבטיים וכו'.

הטיפול בזיהומים באנטיביוטיקה צריך להיות פרטני.

ניהול תסמינים קשורים 

ייתכן שיהיה צורך באמצעי החייאה במהלך אשפוז חירום. התרחשות של תסמינים נוירולוגיים או קרדיולוגיים מנוטרת מקרוב.

בטווח הארוך, לעיתים נצפים תופעות כמו אי ספיקת כליות, המצדיקות טיפול טיפולי.

נורמליזציה של רמת הסוכר בדם והמלחמה בגורמי סיכון היא המניעה היחידה של מיקרואנגיופתיה סוכרתית. יש לשלב את זה עם ניטור קבוע של העיניים ותפקוד הכליות.

לתרופות להורדת לחץ דם יש השפעה מגנה על הכליה. כמו כן, רצוי להפחית את צריכת החלבון התזונתי. יש להימנע מתרופות מסוימות שהן רעילות לכליה.

מניעה של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית אינה אפשרית, אך ייתכן שיהיה צורך במעקב קבוע כדי למנוע הישנות, במיוחד אצל אנשים עם TTP.