7 גלולות הכולסטרול הטובות ביותר

*סקירה של הטובים ביותר לפי עורכי אוכל בריא בקרבתי. לגבי קריטריוני בחירה. חומר זה הינו סובייקטיבי, אינו פרסומת ואינו משמש כמדריך לרכישה. לפני הקנייה, אתה צריך להתייעץ עם מומחה.

בחומר זה, לא ניתן רק סקירה של תרופות המסייעות בדרך זו או אחרת להוריד את חלק הכולסטרול ה"רע" בפלסמת הדם, ובכך להפחית את הסיכון לאסונות לב וכלי דם - התקף לב ושבץ מוחי. בואו נדבר על החידושים של שוק התרופות בתחום זה, וכיצד הם פועלים. ואכן, רבות מהתרופות הללו כבר אינן רושמות כי הן הוכיחו את חוסר היעילות שלהן (ניאצין, חומצה ניקוטינית), חלקן משמשות במינונים אחרים, ומוצגות קבוצות שלמות של תרופות חדשות, שעדיין לא ידועות לרופאים, ולכן הם נרשמים בצורה גרועה בפדרציה הרוסית. .

כן, אכן, תרופות מקבוצת הסטטינים עדיין נחשבות לבסיס של טיפול להורדת שומנים בדם. אבל לפעמים רופא שמציב מטרה מסוימת - השגת רמות כולסטרול מסוימות לאחר פרק זמן מסוים, לפעמים נכשל. לא כל המטופלים מצליחים להשיג את הערכים המתוכננים, וגם אם הם נבחרים נכון, ללא דרישות מופרזות, ואם מטופלים אחרים די מצליחים להשיג את המדדים הרצויים. מה יכול לגרום לסדרה כזו של כשלים? כפי שהתברר, חלבון מיוחד מיוצר בכבד האנושי, מה שנקרא proprotein convertase subtilisin / kexin type 9 (PCSK9).

אותם קוראים שאובחנו עם טרשת עורקים, או היפרכולסטרולמיה, ונאלצים ליטול סטטינים, צריכים לזכור את הקיצור החדש הזה - PCSK9. החומר הזה, או ליתר דיוק, המעכבים שלו, הם שמתחילים כעת לשחק את אחד התפקידים המובילים בטיפול בטרשת עורקים.

ועכשיו, לפני שנדבר על אמצעים חדשים, מודרניים ויעילים ביותר להפחתת רמת הכולסטרול ה"רע" בדם, בואו נזכור מי צריך את התרופות הללו, ונקודת המפתח לכך תהיה הערכה מקיפה של הסיכון הקרדיווסקולרי בחולים - סיכון גבוה וגבוה מאוד. הרי בדיוק על מנת להפחית את הסיכון הזה משתמשים בסטטינים ובכדורי "כולסטרול" אחרים. נכון, זריקות כולסטרול כבר הופיעו, אבל קודם כל.

בואו נעריך את הסיכון: גבוה וגבוה מאוד

היו כמה חידושים בהערכת סיכון קרדיווסקולרי. אם קודם לכן הם היו מובנים על ידי רמת שברי הכולסטרול הרע, נוכחותם של הרגלים רעים, תסמונת מטבולית, גיל וכל זה היה מובן, אבל קצת מעורפל, עכשיו יש כמה קריטריונים חדשים ומחמירים יותר לסיכון קרדיווסקולרי גבוה לפחות . אנו מזכירים לכם שקבוצת הסיכון הגבוהה מאוד היא 10% או יותר למות במהלך השנים הקרובות מפתולוגיה קרדיווסקולרית הקשורה לטרשת עורקים, וקבוצת הסיכון הגבוהה היא בין 5 ל-10%. בואו נרשום אותם:

1. ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת מרובה פרוסות של העורקים הכליליים של שריר הלב. אלו הם העורקים שבהם נפסקת זרימת הדם במהלך התקף לב - אחד האסונות הקרדיווסקולריים העיקריים. מחקר זה מראה את חומרת טרשת העורקים ישירות במיטה הכלילית, ואנשים כאלה שלפי מחקר זה סובלים מהיצרות, או היצרות של לפחות שני עורקים ביותר מ-50%, מסווגים כסיכון קרדיווסקולרי גבוה מאוד. בהתאם לכך, הם רושמים סטטינים במינונים גבוהים למדי;

2. כמו כן, בעת ביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של הלב, חשוב לחשב סידן כלילי, או לקבוע את מדד הסידן המתאים. מדד זה מראה כמה מלחי סידן מופקדים ברקמות הרכות, ובעיקר ברקמות העורקים הכליליים. סידן כלילי כזה קשור קשר הדוק מאוד עם נוכחות של רובדים טרשתיים, טרשת עורקים ומחלות כלי דם. סידן שומר על קרני רנטגן טוב מאוד, לכן, בעת ביצוע תהודה לא מגנטית, כלומר טומוגרפיה ממוחשבת של רנטגן (XCT), אתה יכול בקלות לחשב את כמות המינרל הזה. לכן, אם חולה עם אינדקס סידן כלילי עולה על 100, מה שנקרא אינדקס אגטסון, הרי שמדובר בחולים בסיכון גבוה. בעבר, חולים כאלה כללו רק את אלה עם אינדקס מעל 400;

3. חלו שינויים ב-2019 בחולי סוכרת. בעבר, כולם, ללא קשר לפגיעה באיברי המטרה, סווגו כבעלי סיכון גבוה או אפילו גבוה מאוד, אך כעת אפילו חלק מהחולים עם סוכרת יכולים להיות מסווגים כבעלי סיכון בינוני. אלה אנשים מתחת לגיל 35 עם סוכרת תלוית אינסולין, או מתחת לגיל 50 עם סוכרת מסוג XNUMX. התנאי העיקרי הוא שאין להם סיכון נוסף, וסוכרת כבר בת פחות מעשר שנים.

4. אבל במקרה שלמטופל יש כולסטרול גבוה, ויש פגיעה באיברי מטרה, כמו כלי כליות, אז החולה הזה נמצא בסיכון גבוה מאוד. תחת התבוסה של איברי המטרה הכוונה לרטינופתיה, כלומר, פגיעה בכלי הרשתית, פולינוירופתיה סוכרתית ונוכחות חלבון בשתן על ידי סוג המיקרואלבומינוריה. אם אנחנו מדברים על אנשים עם סוכרת מסוג 1, ומשך המחלה הוא יותר מ-20 שנה, הרי שמדובר בסיכון גבוה מאוד, ללא קשר לנתונים ואבחנות אחרות;

5. בנפרד, יש לומר על צורות תורשתיות של היפרכולסטרולמיה משפחתית, אשר, כמובן, נמצאות לפחות בסיכון גבוה. אבל המבנה של חולים אלה הוא גם הטרוגני. לכן, ההנחיות החדשות מציעות שיש לסווג חולים כאלה כבעלי סיכון גבוה מאוד רק אם הם כבר סובלים ממחלות לב וכלי דם ואובחנו עם טרשת עורקים. בסיכון גבוה מאוד נמצאים אלו שעדיין אינם חולים בטרשת עורקים, אך יש להם גורמי סיכון נוספים, כמו לחץ דם גבוה, עישון, השמנת יתר וכדומה;

6. קבוצת הסיכון הגבוהה מאוד תכלול את כל אותם חולים שיש להם פלאק טרשת עורקים בעורקי הצוואר או הירך. כדי לעשות זאת, אתה לא יכול לבצע טומוגרפיה ממוחשבת, אלא אולטרסאונד קונבנציונלי. אם קיימים פלאקים כאלה, אך החולים היו בסיכון נמוך או בינוני בשאלונים ובסולמות שונים, אז הם מועברים כעת אוטומטית לפחות לקבוצת סיכון קרדיווסקולרית גבוהה. נודע מנתוני מחקרים גדולים כי נוכחותם קשורה קשר הדוק לסיכון לפתח תאונות קרדיווסקולריות גדולות, וסיכון זה עולה עם מידת הפגיעה בעורקי הצוואר;

7. אינו משתמש יותר בכולסטרול הכולל כדי להעריך סיכון קרדיווסקולרי גבוה, הוא משתמש בכולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה. ואם בחולים כאלה רמת הדם שלהם גבוהה מ-4,9 מילימול לליטר, אז גם אם אין להם מחלות לב וכלי דם וטרשת עורקים, אז הם מסווגים כבעלי סיכון גבוה, ונקבעות תרופות להורדת שומנים בדם;

8. אותו הדבר חל על ליפופרוטאין A. אם הוא גבוה מ-180 מ"ג/ד"ל, אז אצל חולה כזה הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם וטרשת עורקים חמורה הוא בערך כמו אם לחולה זה היה היפרכולסטרולמיה תורשתית ומשפחתית. חולים כאלה נמצאים לפחות בסיכון גבוה ומטופלים.

אגב, ליפופרוטאין A מורכב בחלקו מכולסטרול, ועלייתו אינה מאפשרת שימוש הולם בסטטינים. אם ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה, LDL-C מופחת ביעילות בשימוש בסטטינים, והמטופל מגיב לטיפול, אז ליפופרוטאינים A מראה יציבות ועמידות, ומתנגד לטיפול בסטטינים, במיוחד במינונים רגילים.

עובדה זו עשויה להסביר גם את חוסר התגובה של המטופל לטיפול בסטטינים קונבנציונלי. עם זאת, ליפופרוטאין A מופחת די טוב אם מוסיפים לטיפול מעכבי PCSK9, בממוצע, הריכוז שלו יורד ב-30%. נכון לעכשיו, אתה יכול לבצע ניתוח ליפופרוטאינים A בכל מעבדה פרטית ביום עבודה אחד, בממוצע עבור 1000 רובל.

חומר זה עשוי להיחשב נורמלי בריכוז של פחות מ-0,5 גרם לליטר, או 50 מ"ג/ד"ל. ליפופרוטאינים A גבוהים קשורים גם כן לגורמי סיכון. זה מתגבר במקרה של התפתחות מוקדמת של מחלת כלי דם כלילית, כמו גם כלי מוח, זה מתגבר עם עישון, מחלות זיהומיות שונות, כמו גם עם אבחנה של אוסטאופורוזיס וטיפול בביספוספונטים. ליפופרוטאין A גבוה מתרחש עם תסמונת נפרוטית, אי ספיקת כליות כרונית ומיקסדמה מתקדמת, או חוסר בהורמוני בלוטת התריס. אגב, היא מתגברת גם במהלך ההריון, כמו גם במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית, אבל שני המצבים האחרונים אינם שייכים לגורמי סיכון קרדיווסקולריים גבוהים.

אסטרטגיה: איך מתייחסים אלינו?

מטבע הדברים, גם המלצות חדשות ישכנעו ויבקשו מהמטופלים לשנות את אורח חייהם, לנרמל את משקלם, להפסיק לעשן ולהתחיל לטפל באופן אקטיבי ונכון במחלות קיימות, או להשתמש בתרופות למניעה ראשונית. עם זאת, תמיד יש צורך להתחיל את הטיפול ב"כולסטרול גבוה" עם דיאטה שיש ליישם במשך 1-2 חודשים. לפעמים רק התזונה הנכונה כבר נותנת תוצאה מצוינת, ואז, בהוספת סטטינים לה, אפשר כבר לסמוך על רמת יעד שונה לחלוטין של כולסטרול.

במניעה שניונית, כאשר כבר היו התקפי לב, שבץ מוחי, והמטופל נפגע לגבי תאונות לב וכלי דם, יש צורך להחיל טיפול להורדת שומנים בדם לכל החולים שרמת הליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL) שלהם עולה על 1,4 ממול לכל. לִיטר.

המרכיב העיקרי של טיפול זה הוא אכן סטטינים. יחד עם זאת, על מנת להגיע לרמת היעד של הכולסטרול, בהתאם לסיכון, יש צורך להשתמש בסטטינים הפועלים בעוצמה גבוהה, ויתרה מכך, במינונים המקסימליים הנסבלים. מהן התרופות שיכולות לספק את רמת הליפופרוטאין בצפיפות נמוכה ב-50% או פחות מהמקור, ויתרה מכך, במינונים הגבוהים ביותר האפשריים עם סבילות טובה? הם, קודם כל, יהיו atorvastatin ו-rosuvastatin. Atorvastatin נקבע במינונים של 40 עד 80 מ"ג ליום, ו-Rosuvastatin במינונים של 20 עד 40 מ"ג ליום. סטטינים איכותיים מקבוצה זו יידונו להלן.

מה אם טיפול בסטטינים, כלומר מינוי של תרופה בודדת במינונים הגבוהים ביותר האפשריים, לא יכול להוביל להפחתה הרצויה בכולסטרול? לאחר מכן הטיפול משולב, ו-ezetimibe מתווסף לתרופה, אשר מתואר גם בפירוט להלן. אם שילוב זה אינו יעיל לחלוטין, אז מתווספת קבוצה שלישית של תרופות לטיפול, והמטופל יקבל בסופו של דבר את הסטטין הנבחר, אזטימיב ותרופה מקבוצת מעכבי PCSK9. שילוב רב עוצמה זה מפחית את רמות הכולסטרול והליפופרוטאין בצפיפות נמוכה ב-85% מכלל החולים ומביא את הסיכון שלהם לרמת אוכלוסיה מקובלת.

מה אם החולה אינו סובלני לסטטינים ומפתח תופעות לוואי, המונעות הגדלת מינון? אז אתה צריך להשתמש מיד ב-ezetimibe, למשל, לאחר שהכבד "הגיב" לסטטינים עם עלייה באנזימים ובבילירובין. אם ezetimib, כתרופה עיקרית, לא הוביל להשפעה הרצויה, אנו מוסיפים מעכב PCSK9.

עם זאת, אסטרטגיה מודרנית להפחתת חלקים אתרוגניים יכולה להיווצר גם עם מינוי תרופות אחרות. לפיכך, חשוב לציין את רמת סך הטריגליצרידים בפלסמת הדם. אם החולה נמצא בסיכון גבוה או גבוה מאוד והטריגליצרידים מתקרבים ל-5 מ"מ לליטר, יש לשלב סטטינים עם חומצה איקוספנטאנואית, במינון של 4 גרם ליום, יחד עם הסטטין הנבחר. אם אנחנו מדברים על מניעה ראשונית (כלומר, כשעדיין לא הייתה תאונה קרדיווסקולרית), ורמת היעד לטריגליצרידים היא 2,3 ממול/ליטר ומעלה, אז ניתן להשתמש בפנופיברט ובזפיברט יחד עם סטטינים. מדובר גם בתרופות מקבוצת התרופות להורדת שומנים בדם, אך רק כאלו השייכות לקבוצת הפיברטים, גם עליהן נדון בהמשך.

סקירה של גלולות הכולסטרול הטובות ביותר

גלולות מודרניות לכולסטרול גבוה ולא רק

מתחילים את רשימת התרופות המודרניות לטיפול בכולסטרול גבוה, נכנה אותן תחילה INN, כלומר השם הבינלאומי הלא קנייני. אז הנציג הראשון יהיה התרופה המקורית, אשר שווה לכל שאר השמות המסחריים של התרופה הזו, הם גם עותקים מסחריים, או גנריות. יינתנו מגוון מחירים גם עבור התרופה המקורית, ועבור כמה מהגנריות הפופולריות יותר. המחירים יהיו רלוונטיים עבור בתי מרקחת בכל צורות הבעלות בפדרציה הרוסית לסוף אפריל 2020.

הכללת תרופות מסוימות ברשימה מוכתבת על ידי הנחיות קליניות בינלאומיות, כמו גם החלטות הקונגרס של האגודה הבינלאומית לטרשת עורקים, שהתקבלה בשנת 2019. מסיבות ברורות, בשנת 2020 כל הקונגרסים האישיים מבוטלים עקב מגיפה ואף מגיפה של זיהום בקורונה, כך שההחלטות וההמלצות של קונגרס זה יכולות להיחשב להישג המדעי האחרון בטיפול בטרשת עורקים ובטיפול להורדת שומנים בדם.

ונתחיל את הסקירה עם ה-rosuvastatin וה- simvastatin המומלצים, לאחר מכן נסתכל על ezetimibe, לאחר מכן את הצורות המשולבות של סטטינים יחד עם ezetimibe בטבליה אחת, ולאחר מכן נסתכל על מעכבי PCSK9. לסיכום, ננתח חומצה איקוספנטאנואית, וכן כמה תרופות מקבוצת הפיברטים. לפיכך, בסקירה זו לא יהיו תרופות מיותרות שיכולות לבלבל את המטופל אם אין לו רופא מוכשר ומתחשב.

רוסובסטטין (קרסטור, מרטניל, רוסארט, רוסיסטרק, רוסוקארד, רוסוליפ, רוספסט, רוקסרה, רוסטר, סובארדיו)

דירוג: 4.9

הקרסטור המקורי הוא באמת תרופה יקרה, ובמיוחד במינון גבוה. חבילה אחת של תרופה בטבליות של 40 מ"ג, המחושבת לחודש (כלומר, 28 טבליות) תעלה בין 5500 ל 7300 רובל. יצרנית התרופה היא Astrazeneca. למרבה המזל, זהו המינון המרבי, אך לא ניתן להשתמש בחבילה כזו במשך חודשיים. לא ניתן יהיה לשבור טבליה של 2 מ"ג לשניים, ולקבל 40 חצאים של 2 מ"ג כל אחד: הטבליות קמורות, ואינן מיועדות לחלוקה.

אם אנחנו מדברים על חבילה של 20 מ"ג, אז המחיר שלה הוא בין 3850 ל 4950 רובל. יש גם גנריות "הגונות". אז, Mertenil, המיוצר על ידי החברה ההונגרית Gedeon Richter, ובשליטה שלה במפעל רוסי, יעלה בין 20 ל-762 רובל במקרה של 1000 מ"ג, ומ-40 ל-1400 רובל במינון של 2020 מ"ג.

חלק מהרוסובסטינים הרוסים הם הזולים ביותר בשוק. אז, rosuvastatin 40 מ"ג, המיוצר על ידי Izvarino Pharma, יעלה בין 1400 ל 1800 רובל לחבילה של 30 טבליות. וה-rosuvastatin הרוסי במשקל 20 מ"ג, באריזה של 30 טבליות, המיוצרות על ידי Vial LLC, יעלה בין 360 ל-680 רובל.

לא נדבר על מנגנון הפעולה של קרסטור, נדבר על נקודות חשובות למטופל. הכולסטרול מתחיל לרדת כבר שבוע לאחר תחילת הטיפול, ולאחר שבועיים הירידה היא 2% מהאפקט הרצוי, ולאחר שבועיים ניתן לבצע ניתוח. ההשפעה המקסימלית מתפתחת תוך חודש, ועם שימוש קבוע בתרופה היא נשמרת לאורך זמן.

איך לקחת קרסטור? יש לבלוע את הטבליה בשלמותה וניתן ליטול אותה בכל שעה ביום, ללא קשר לארוחה. נקודה חשובה: לפני תחילת הטיפול, על המטופל להתחיל לשנות את תזונתו, ולהיות בדיאטה היפוכולסטרולמית. עליו לעקוב אחר עקרונות הדיאטה בזמן נטילת קרסטור. המינון הראשוני המומלץ הוא 5 או 10 מ"ג, פעם ביום, וניתן להעלות את המינון רק לאחר חודש. אין לתת מנות גדולות מיד. לכן, רק מטופל בסיכון גבוה או גבוה מאוד, או בסיכון נמוך יותר, אך אם לא הושגה התוצאה הרצויה בנטילת מינון של עד 40 מ"ג, יכול לעבור למינון של 20 מ"ג בחודש לאחר נטילתו. . יש לעקוב מקרוב אחר חולים כאלה, במיוחד אם החולה סובל ממחלת כבד או כליות כרונית.

יתרונות וחסרונות

לפני תחילת הטיפול, יש לשקול מספר התוויות נגד. בנוסף לאי סבילות אינדיבידואלית, מדובר במחלת כבד פעילה, טרנסמינאזות גבוהות של ALT ו-AST, אי ספיקת כליות כרונית חמורה, נזק לשרירים או מיופתיה ושימוש בו-זמני בציקלוספורין. קרסטור אסור ליטול במהלך ההריון. כמו כן, חולים במינונים גבוהים חייבים להיות מודעים לסיכון לפתח מיופתיה או רבדומיוליזה, או פירוק שרירים. זה מוביל להיפותירואידיזם חמור, נוכחות של מחלות שרירים במשפחה, צריכת אלכוהול מופרזת וצריכה בו-זמנית של פיברטים. כמו כן, טבליות של 40 מ"ג אסורות בחולים מגזעים אסיאתיים.

יש גם מספר רב של מחלות שבהן רושמים בזהירות את קרסטור ורוסובסטינים אחרים: זהו סיכון גבוה לנזק לשרירים, מחלת כבד פעילה. בין תופעות הלוואי, הסוכר עולה לעיתים קרובות, עד לסוכרת מסוג 2 הנגרמת על ידי תרופות (לכן, מעקב אחר סוכר הוא חובה), מופיעים כאבי ראש, עצירות ובחילות ומופיעים כאבי שרירים. במקרים מסוימים, חולים המקבלים rosuvastatin עשויים להיות בעלי חלבון מוגבר בשתן.

בכל מקרה, מטופל במינונים גבוהים, 20 או 40 מ"ג, חייב להיות במעקב רופא, ולבצע בדיקות סדירות לסוכר, אנזימי כבד ו"כולסטרול רע".

עם זאת, עם כל החסרונות, היתרון הבלתי מעורער של rosuvastatin האיכותי, או Crestor, יהיה היכולת להוריד כולסטרול, להשיג את ערכי היעד שלו ולהפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי. ניתן לקזז את המחיר הגבוה של הקרסטור המקורי על ידי בחירת גנרי איכותי.

אטורבסטטין (ליפרימר, אטוריס, ליפרינורם, טורוואקארד, טוליפ)

דירוג: 4.8

Liprimar, או atorvastatin המקורי, מיוצר על ידי חברת פייזר האמריקאית, וחפיסה אחת של 30 חתיכות של 40 מ"ג כל אחת תעלה בממוצע 600 רובל. זה הרבה יותר רווחי משימוש ב-rosuvastatin המקורי. אם ניקח את המינון בחצי, אז בדרך כלל ניתן לקנות אותו במחיר של 390 רובל. אם ניקח את אותה חבילה, אבל בכמות של 100 חתיכות, אז אנחנו יכולים לעמוד לחלוטין ב-1300 רובל. אם נניח שהמינון המרבי של atorvastatin הוא 80 מ"ג ליום, אז מדובר בארבע טבליות. ניתן להשתמש באריזה כזו במשך חודש שלם.

אבל, ישנם atorvastatins אחרים, למשל, Torvacard, המיוצר על ידי החברה הצ'כית Zentiva. במקרה זה, חבילה של 90 טבליות של 40 מ"ג תעלה בין 1400 ל-1800 רובל, במקרה של המינון המרבי, היא תימשך חודש וחצי, עם יצרן איכות אירופאי ומסורות פרמצבטיות מצוינות. לבסוף, atorvastatins מקומיים, המיוצרים על ידי מפעל התרופות הרוסי Ozon LLC, ניתן לרכוש במחירים הנעים בין 400 ל 500 רובל. לחבילה של 30 טבליות של 80 מ"ג. במקרה זה, כמות זו מספיקה לחודש של נטילה במינון המרבי. השאלה לגבי איכות התרופה הזולה ביותר בשוק תמיד נשארת פתוחה.

כל atorvastatin מיועד להפרעות בחילוף החומרים של ליפופרוטאין, עבור אנגינה פקטוריס ואוטם כאמצעי למניעה משנית, ולמחלת לב איסכמית כרונית. כל הטבליות אינן מסומנות, מצופות בסרט ואינן ניתנות לחלוקה. על פי נתונים בינלאומיים, atorvastatin (באופן טבעי, ליפרימאר המקורי), במינונים של עד 80 מיליגרם, מפחית:

1. תכולת הכולסטרול הכולל ב-30-46%;

2. Cs-LDLN - ב-41-61%;

3. apolipoprotein-B (apo-B) - ב-34-50%;

4. טריגליצרידים - ב-14-33%.

אלו אינדיקטורים טובים מאוד, ובמינון של 80 מ"ג זה מפחית את הסיכון לאיסכמיה ותמותה בשריר הלב ב-16% לאחר מהלך של ארבעה חודשים, והסיכון לאשפוז חירום חוזר בגין אנגינה פקטוריס המאיימת בהתקף לב - פוחת בכמעט 26%.

ניתן ליטול ליפרימר בכל שעה ביום, ללא קשר לארוחות. לפני תחילת הטיפול, ובמהלך הטיפול, יש לשלוט בכולסטרול גבוה על ידי תזונה, פעילות גופנית וירידה במשקל. רק בתנאים אלו כל סטטין "יעבוד". אתה צריך גם לטפל במחלה הבסיסית.

יתרונות וחסרונות

הסיכון למינון יתר ולסיבוכים תלוי במינון. ככל שהמינון גבוה יותר, כך פעילות אנזימי הכבד יכולה לעלות בביטחון, ובדרך כלל כאשר המינון מופחת, האנזימים חוזרים לשגרה. לכן, התווית נגד קפדנית לנטילת Liprimar תהיה מחלת כבד פעילה, כגון הפטיטיס, או עלייה בפעילות של ALT ו-AST ביותר מפי 3 בהשוואה לנורמה.

אין להשתמש בתרופה לנשים הרות, מניקות, כמו גם מתחת לגיל 18 שנים. אסור ליטול אותו יחד עם חומצה פוסידית (אנטיביוטיקה טבעית ממקור פטרייתי). מטופלים עם היסטוריה של מחלת כבד וסיכון לפתח רבדומיוליזה, או פירוק שרירים, צריכים להילקח בזהירות רבה.

ישנן גם תופעות לוואי שונות, מהן שכיחות כאבי ראש, כאבי גרון, עצירות ובחילות, כאבי שרירים ומפרקים, כאבי גב וגפיים. כמו כן, לעתים קרובות למדי, בדיקות כבד, עלייה בסרום קריאטין פוספוקינאז (CPK), מתרחשות תגובות אלרגיות בעור ועליית רמת הסוכר בדם. אך באופן כללי, מכיוון שהמטופל מטופל בפיקוח של בדיקות שונות, ובמינונים גבוהים – בפיקוח מתמיד של רופא, לרוב ניתן להימנע הן מתופעות הלוואי והן מהסיכון למנת יתר. מנקודת מבט כלכלית, השימוש בליפרימר המקורי מוצדק יותר מהקרסטור היקר יותר.

אזטימיבה (זטיה, אזטרול, אוטריו)

דירוג: 4.7

התרופה המקורית Ezetrol עם האיכות הטובה ביותר מיוצרת או על ידי Merck Sharp ו-Dome, או Schering-Plough מבלגיה. עבור 28 טבליות, המיועדות לקורס חודשי, תצטרך להוציא מ 1800 עד 2500 רובל. בבתי מרקחת מטרופולין. יש גם את התרופה אוטריו, המיוצרת על ידי אקריכין הרוסי. בו, בדיוק אותו מינון של 10 מ"ג, בכמות של 30 טבליות, יעלה בין 430 ל -560 רובל. כיצד פועל אזטימיב?

התרופה פועלת במעיים, מעכבת את ספיגת הכולסטרול. כתוצאה מכך, פחות כולסטרול חודר לכבד, בהתאמה, פחות כולסטרול מצטבר בכבד, ולכן הגוף, המנסה להגדיל את הרזרבות שלו בכבד, מוציא אותו מהדם לכבד, וריכוזו בדם יורד. תרופה זו, בניגוד לסטטינים, אינה מפחיתה את הסינתזה של כולסטרול בכבד ואינה מגבירה את הפרשת חומצות המרה. תרופה זו משמשת, על פי טקטיקות טיפול מודרניות, יחד עם סטטינים, אך ניתן להשתמש באזטימיב גם באופן עצמאי אם יש התווית נגד לסטטינים. אזטרול, או אוטריו, בדיוק כמו סטטינים, יש ליטול על רקע תזונה להורדת שומנים בדם וטיפולים לא תרופתיים: נרמול משקל הגוף, הגברת הפעילות הגופנית וויתור על הרגלים רעים. אתה צריך להשתמש בתרופה טבליה אחת פעם ביום במשך זמן רב.

יתרונות וחסרונות

אין כל כך הרבה תרופות גנריות של אזטימיב, וקשה להשיג אותו בעיירות קטנות: אולי רק בערים עם אוכלוסייה של למעלה ממיליון יש תרופה גנרית או מקורית. יש לו מעט התוויות נגד, זו רגישות יתר, כמו גם אי ספיקת כבד כרונית וחמורה. כמו כן, לא מומלץ ליטול תרופה זו עם פיברטים, אלא רק בגלל שלא היו מחקרים רלוונטיים בנושא זה. אם החולה מקבל ציקלוספורין, יש לנקוט זהירות, והתרופה אינה מיועדת גם לאנשים מתחת לגיל 18, נשים הרות ומניקות.

תופעות לוואי אפשריות גם: אם נוטלים אזטימיב אחד (מונותרפיה), אז ייתכנו כאב ראש, כאבי בטן או שלשולים. ואם יש שילוב עם סטטינים, אזי מצוינות גם ההשפעות האופייניות לסטטינים, למשל, מיאלגיה ועלייה באנזימי כבד. לכן, לפני שתתחיל לקחת את התרופה, אתה צריך לדעת האם ניתן לקנות אותה ברציפות בבתי מרקחת. בנוסף, העלות של התרופה המקורית יכולה להיחשב די גבוהה, במיוחד אם Crestor מנוהל במינון גבוה, אז הקורס החודשי יעלה בערך 6-8 אלף רובל. אבל אם ניקח בחשבון שהמטופל יחסוך בנקניקים, שימורים, לחמניות ואלכוהול תוך כדי דיאטה, יזוז יותר ויוציא פחות כסף על נסיעות או בנזין, אז אפשר גם לחסוך.

רוסוליפ פלוס

דירוג: 4.6

לעיל, אמרנו שאם מונותרפיה בסטטינים לא משיגה השפעה, אזי אזטימיב מתווסף לסטטין. מכיוון ששתי התרופות זמינות בטבליות, לא היה קשה ליצור ייצור משולב של rosuvastatin עם אזטימיב. Rosulip plus ezetimibe זמין בכמוסות, 20 + 10 מ"ג. יש גם מינון של 10 + 10. עבור חבילה של 30 טבליות (20 + 10), תשלם מ 1200 עד 1600 רובל. בהתאם לכך, אריזה זו נוחה לאותם חולים שאינם זקוקים למינונים גבוהים יותר של rosuvastatin, והם "ילכו" היטב על 20 מ"ג אם המשטר יתחזק עם אזטימיב.

Rosulip plus מיוצר על ידי חברת התרופות ההונגרית Egis, וזו בחירה טובה: שני מוצרים במקום אחד, ובאיכות אירופאית. בהתאם לכך, היא אמורה לקחת טבליה אחת פעם ביום, במקום שתיים. אין עוררין על היעילות הכלכלית של שילוב כזה, ולא נפרט את התוויות הנגד ותופעות הלוואי של Rosulip plus בנפרד, שכן הן מתוארות לעיל עבור כל אחד ממרכיבי התרופה בנפרד. אתה רק צריך לסכם אותם ביחד.

Alirocumab (Praluent) ו-Evolocumab (Repata)

דירוג: 4.5

לבסוף, אנו ממשיכים לתאר את "הארטילריה הכבדה" בעולם הטיפול בהיפוכולסטרולמי. בתחילת המאמר כתבנו שישנו חלבון מיוחד, PCSK9, המווסת את צריכת הליפופרוטאין מהדם על ידי תאים, וסטטינים הנלקחים על ידי מטופלים יכולים להעלות בעצמם את ריכוז החלבון הזה באופן לא רצוני. כתוצאה מכך נוצר מצב שלקיחת סטטינים בעצמה, "במו ידיה" חוסמת את ההשפעה שלה, המצופה מסטטינים. לכן, עלייה בריכוז הפלזמה של חלבון זה עשויה להיות סיבה חשובה לכישלון הטיפול בסטטינים בקבוצות רבות של חולים.

איך להתמודד עם ריכוז גבוה של חלבון, או לחסום את השפעתו? התשובה ידועה. אלו הם נוגדנים חד שבטיים המעכבים את הקבוצות הפעילות של אנזימים, או מכבים את תפקודם של חלבונים בודדים. Alirocumab משמש באופן פרנטרלי, כמו כל תרופות מקבוצת הנוגדנים, והוא זמין בעטי מזרק. מבחינה טכנולוגית די קשה להשיג את התרופה הזו: כאן יש צורך בייצור גנטי מולקולרי. Praluent מייצרת תרבית של תאי שחלות אוגר סיני שלתוכם מוכנס DNA רקומביננטי הנושא רצף חומצות אמינו ספציפי. הם נחוצים ליצירת נוגדנים, במשקל 146 קילודלטון. המשימה של Praluent היא לדכא את הפעילות של PCSK9, ולאפשר לסטטינים לפעול "כצפוי".

יש צורך לתת את התרופה במינונים של 75 או 150 מ"ג כל שבועיים. עט מזרק חד פעמי מלא מראש ממוקם תת עורי בירך, בבטן או בזרוע העליונה. פראלואנט ניתן בתחילה במינון של 2 מ"ג פעם בשבועיים, אך מינון מותאם ולאחר מכן ניתן להעלותו, עד 75 מ"ג גם כל שבועיים, או מינון של 2 מ"ג פעם בחודש.

כמה יעלה טיפול זה? במקרה של 75 מ"ג, יש רק 2 עטי מזרק בחבילה אחת, וקורס חודשי אחד יעלה החל מ-29000 רובל. אם המינון הוא 150 מ"ג, אתה יכול לרכוש את התרופה בבתי המרקחת של הבירה, החל מעלות של 33000 רובל. לקורס חודשי.

קיימת תרופה נוספת מקבוצה זו, בעלת מנגנון פעולה דומה. זה Repata, אבל זה צריך להיות מנוהל 140 מ"ג כל שבועיים, וזה יעלה מ 2 רובל, עם זאת, רק עבור מזרק אחד. לכן, התעריף החודשי יהיה שוב כ 14000 רובל.

לא נביא כאן את היתרונות והחסרונות של נוגדנים חד שבטיים, שכן לא כל הקוראים יוכלו לרכוש את התרופה הזו לעצמם, כי גם בסיכון גבוה מאוד מדובר בתרופה קו 3. נזכיר כי בהתחלה הם מנסים להתמודד עם תזונה ופעילות גופנית, שינוי אורח החיים. אחר כך רושמים סטטינים, מביאים למינון המקסימלי, ואז מוסיפים אזטימיב, ורק אז, עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה מאוד, ניתן להשתמש בתרופות המאוד מאוד יקרות (לרוסים) הללו. בחו"ל, במדינות שבהן יוקר המחיה הוא מעל 100 אלף רובל, הם די סבירים. ההנחיות הרשמיות לנוגדנים חד שבטיים מאוד ספציפיות, ארוכות מאוד, עמוסות במידע חשוב מאוד לרופא, ואת ההסבר על הפרטים המאוד חשובים הללו נשאיר למומחים שיירשמו למטופלים נוגדנים חד שבטיים.

חומצה איקוסאפנטאנואית

דירוג: 4.4

הוזכר לעיל כי בחולים מקבוצות מיוחדות עם רמה מסוימת של טריגליצרידים, חומצה איקוספנטאנואית זו יכולה לשמש גם בטיפול משולב. למעשה, מדובר בתוסף מזון, לא בתרופה במובן הרגיל. זוהי חומצת שומן שנמצאת בשמן דגים, ואת התרופה, עקרונית, ניתן להחליף בהצלחה בדגים שמנים. זה יכול להיות סלמון, כבד בקלה או הרינג, אבל לא מעושן, שכן זה מנוגד לעקרונות של דיאטה היפוכולסטרולמית.

הרי מזמן התברר שהעמים החיים לאורך החוף וניזונים בעיקר מדגים סובלים הרבה פחות ממחלת לב כלילית. חומצה זו שייכת למשפחת החומצות אומגה 3, ומיוצרת בהצלחה בכמוסות, תוך הגנה מפני איסכמיה בשריר הלב. יחד עם זאת, שימוש שיטתי בדגים שומניים תורם לעלייה בליפופרוטאין בצפיפות גבוהה, אשר, להיפך, מגן על האדם מפני טרשת עורקים, ושייך לליפופרוטאינים אנטי-אתרוגניים.

על פי המלצות בינלאומיות, הכמות הנדרשת של אומגה 3 נעה בין 0,5-2 ל-3 גרם ליום. אבל אין זה סביר שתצרוך כמות גדולה של דגים, כי אתה יכול לקנות שמן דגים בצורה של חומצות אומגה 3 בלתי רוויות שונות בקפסולות. עם זאת, שמן דגים יכול לעזור להילחם ברמות גבוהות של כולסטרול רע. המבחר של כמוסות כאלה הוא גדול מאוד, הם נמכרים ללא מרשם, וכל בית מרקחת יאסוף אותם עבורך.

Fenofibrate (Tricor, Exlip, Grofibrate, Lipantil)

דירוג: 4.3

לבסוף, שקול את Tricor, או את תרופת הפיברטים המקורית: fenofibrate. לנציג השני, ששמו ניתן בתחילת הכתבה, כלומר bezafibrate, או Holestenorm, אין כרגע תעודת רישום ברוסיה, ואתה לא יכול לקנות אותו. לכן, קחו בחשבון את Trikor. זה מיוצר על ידי מעבדת Fournier הצרפתית, ואתה יכול לקנות 30 טבליות של 145 מ"ג במחיר של 800 עד 900 רובל. לאריזה.

לפיברטים יש מנגנון נפוץ, הם מפעילים ליפופרוטאין ליפאז, המפרק שומן ומסיר שומנים מרקמת השומן לדם. כתוצאה מכך, שומנים תזונתיים מתפרקים, כולל לא רק טריגליצרידים, אלא גם כולסטרול מזון. השימוש בפיברטים משפר את המאפיינים הביוכימיים של הדם ומפחית את ריכוז השומנים בו.

ל-Traykor והאנלוגים שלו יש את היכולת לא רק להפחית את הכולסטרול הכולל בדם ב-20-25%, אלא גם את הטריגליצרידים ב-40-45%, ולהפחית את ריכוז חומצת השתן בפלסמת הדם: כלומר, להפחית את חומרת האוריקוזמיה על ידי 25%. אם מטופלים בתרופה במשך זמן רב, זה עוזר להפחית ביעילות את משקעי הכולסטרול בצורה של פלאק.

אינדיקציות לשימוש הן היפרכולסטרולמיה תורשתית, ונוכחות של גורמי סיכון נלווים, לרבות סיכון גבוה וגבוה מאוד. התרופה משמשת דרך הפה, בשיעור של טבליה אחת פעם ביום.

יתרונות וחסרונות

Traykor והאנלוגים שלו הם התווית נגד אי ספיקת כליות וכבד חמורה, במחלות של כיס המרה, עם פוטוטוקסיות חמורה, אם קטופרופן מקבוצת NSAID נקבע בעבר. התרופה אינה נרשמה לילדים ולגברים צעירים מתחת לגיל 18, כמו גם לנשים במהלך הנקה ולנשים בהריון. בזהירות, Traykor דורש תור עבור cholelithiasis או urolithiasis (על ידי הפחתת חומצת שתן בפלסמת הדם, היא מגבירה את תפוקתה בשתן, ואם למטופל יש אבנים בשתן, התרופה עלולה לעורר את צמיחתן), וכן במקרה של אלכוהוליזם.

הסוכן עלול לגרום לתופעות לוואי. אלו הם כאבי בטן, בחילות וגזים, תסמינים של החמרה של דלקת הלבלב, פעילות מוגברת של אנזימי כבד ותופעות רבות אחרות. כמו כן, קריאטינין ואוריאה בפלזמה עשויים להיות מוגברים. במקרה שטריקור משולב עם נוגדי קרישה, כמו וורפרין, עולה האפשרות לדימום. עם זאת, תרופה זו נחשבת לסוכן היפוכולסטרולמי חזק מספיק שניתן לשלב עם סטטינים.

על חומצה ניקוטינית: אשליות ארוכות טווח של רופאים

דירוג: 4.2

כולנו יודעים שקיימת חומצה ניקוטינית, שנועדה להוריד את ריכוז הכולסטרול ה"רע", ולהעלות את ריכוז ה"טוב". חומצה ניקוטינית, או ניאצין, או PP, או B3 היא נציגה של ויטמינים מקבוצת B, שנמצאים בין היתר במזון. חומצה ניקוטית מפחיתה את פירוק השומנים, כלומר ליפוליזה ספונטנית. זה מוביל לירידה בריכוז השומנים בדם, עם ירידה בריכוז של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (רע), ועלייה בריכוז של ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (אנטי-אטרוגניים, "טובים").

כמו כן, חומצה ניקוטינית מפחיתה את הסינתזה של כולסטרול בכבד, ומרחיבה את כלי הדם. חומצה ניקוטית אף הוכחה כמפחיתה את רובדי הכולסטרול הקיימים ומפחיתה את רמת הסוכר בדם, דבר שחשוב מאוד בסוכרת מסוג XNUMX, שלעתים קרובות מלווה היפרכולסטרולמיה בגיל מבוגר. יחד עם משקל גוף מוגבר, נוצרת מה שנקרא תסמונת מטבולית.

ריכוז קטן של חומצה מפגין השפעה דמוית ויטמין, ואינו משפיע על רמת השומנים בדם, אלא רק במינון גדול, מגרם וחצי עד 6 גרם ביום, יש לו השפעה היפוליפידמית מובהקת, אם כי. זה פחות בולט מאשר מנטילת סטטינים. על פי נתונים קלאסיים, לפני עידן הרפואה מבוססת הראיות, זה:

1. מפחית את הכולסטרול בצורה של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה עד 18%;

2. טריגליצרידים בשומן ניטרלי עד 26%;

3. מעלה את רמות הכולסטרול הטוב ב-15 עד 30%.

במקביל, חומצה ניקוטינית מיוצרת הן בטבליות והן בתמיסות להזרקה, ומחירה נמוך למדי: חבילה של 10 אמפולות יכולה לעלות 50 רובל, ופחית של 50 טבליות אינה עולה על המחיר של 78 רובל.

עם זאת, החסרונות של חומצה ניקוטינית הם המשך של יתרונותיה. ויטמין זה מרחיב את כלי הדם כל כך טוב שהעור יכול להפוך לאדום, גלי חום מתרחשים, גירוד עז בעור ומופיע כאב ראש. ממערכת העיכול, צרבת ובחילות, גזים ונפיחות עלולים להופיע שלשולים.

אם התרופה ניתנת באופן פרנטרלי מספיק מהר, ירידה חדה בלחץ הדם עלולה להתרחש עקב הרחבת כלי דם, תת לחץ דם אורתוסטטי, כלומר, סחרחורת והתעלפות בעמידה פתאומית, מצב קולפטואיד.

אם משתמשים בתרופה זו במשך זמן רב (כלומר, שימוש כזה הכרחי לטיפול בכולסטרול גבוה), אז סימנים של ניוון שומני של הכבד, ריכוז מוגבר של חומצת שתן בפלסמת הדם ופעילות מוגברת של הכבד. אנזימים עשויים להופיע. אלו הן תופעות לוואי קשות למדי, אשר מנוהלות בדרך כלל על ידי הגדלת המינון בהדרגה.

אדם מתרגל לחומצה ניקוטינית, ועם התמכרות, אפקט מרחיב כלי הדם פוחת בהדרגה. לכן, הטיפול התחיל במינונים קטנים, ולאחר מכן לאט לאט, במהלך חודש, הם הגיעו למינונים טיפוליים ממוצעים - 2-3, ולפעמים עד 6 גרם ליום, על מנת להוריד כולסטרול. כמו כן בשימוש נרחב וממושך צורת טבליות של חומצה ניקוטינית, 500 מ"ג לטבליה, הנקראת Enduracin.

לפיכך, נעשה שימוש בחומצה ניקוטינית לנרמול רמות הכולסטרול מאז שנות החמישים של המאה הקודמת, עם מגבלות טבעיות הנובעות מהתפתחות תופעות לוואי. ואז הגיע עידן הרפואה המבוססת על ראיות: מחקרים אקראיים, כפול סמיות, מבוקרי פלצבו, מטה-אנליזות, עידן הסקירות והפרוטוקולים של Cochrane. ואז, ביחס לחומצה ניקוטינית, התעוררה הפתעה בלתי צפויה, ראייתית.

הכל התחיל בניסיונות של חברות מערביות לנטרל איכשהו את תופעות הלוואי, והאדמומיות בפנים ובחצי העליון של הגו, תחושת העומס, הטרידה במיוחד. היה צורך בתכשירים חדשים של חומצה ניקוטינית להורדת כולסטרול.

לשם כך הוסף לחומצה הניקוטינית רכיב נוסף, לארופיפנט, ובעקבות זאת הושקה לשוק התרופה המורכבת Tredaptive. כתוצאה מכך, הוא היה אמור לשמור על ההשפעות של חומצה ניקוטינית, אך לא להיות לו תופעות לוואי כה בולטות. "Tredaptive" נרשמה ברוסיה בנובמבר 2011, אך היא מעולם לא יצאה למכירה.

מחקרים רחבי היקף בוצעו באירופה, אשר הראו כי בכל זאת, בטיחותה נחותה מהיעילות של תרופה זו. מה קרה? מרק עצמה, שהביאה את התרופה הזו לשוק, התעניינה במידע מהימן על יעילותה, וערכה מחקר רחב היקף יחד עם מומחים מאוניברסיטת אוקספורד.

התוצאות היו מדהימות: התרופה הזו לא הורידה את הסיכון למוות, והיא נשארה זהה לחלוטין, כאילו לא נרשמה תרופה לטרשת עורקים. התברר שאם מוסיפים "ניקוטין" לסטטינים, אז לא הייתה ירידה בסיכון למוות כלילי, כמו גם לשבץ מוחי, אך יחד עם זאת, לחולים היו תגובות לוואי שכיחות יותר באופן משמעותי מאשר בסטטינים בלבד. בזמן פרסום המחקר "טרדאקטיב" נמכר ב-40 מדינות, אך עד לפרסום המחקר בארצנו החליטו לנטוש אותו, והוא מעולם לא יצא למכירה.

המחקר היה די מרשים בהיקפו. זה כלל כ-15000 אנשים מאירופה ו-11000 חולים מסין. במקביל, 50% מהם קיבלו רק סטטינים, והמחצית השנייה קיבלה שילוב של סטטין יחד עם Tredaptive. תקופת המעקב אחר המטופלים הייתה 4 שנים. מחקרים לא גילו הבדל משמעותי בסיכון. חומצה ניקוטינית עם כולסטרול גבוה לא עבדה על "נקודות הסיום", וזה הדבר החשוב ביותר.

בנוסף, Cochrane Reviews זיהו 23 מחקרים נוספים בנושא זה, שנערכו עד אוגוסט 2016. בסך הכל, כ-40000 אנשים השתתפו במחקרים אלו. אחרי הכל, אולי לא החומצה הניקוטינית אשמה, אלא האינטראקציה שלה עם סטטין, או שמא המרכיב השני של Tredaptive, laropiprant, אשם? לכן, מחקרים אלו השוו חומצה ניקוטינית טהורה עצמה לעומת פלצבו.

הגיל הממוצע של החולים היה כ-65 שנים, כל האנשים הללו נפגעו מטרשת עורקים, חלקם עברו התקף לב, ותקופת נטילת החומצה הניקוטינית במספר רב זה של נבדקים נמשכה בין שישה חודשים ל-5 שנים. כתוצאה מעיבוד קפדני של תוצאות המחקר, התברר שחומצה ניקוטינית לא השפיעה בשום צורה על נקודת הסיום: הירידה במספר התקפי הלב, השבץ או מקרי המוות לא עלתה על השגיאה הסטטיסטית הממוצעת.

ולא היה הבדל במספר התקפי הלב והשבץ: לפני תחילת נטילת החומצה הניקוטינית, או לאחר השימוש הממושך בה, אירע קטסטרופה.

כך הסתיים עידן המפואר של חומצה ניקוטינית, שמשמשת זמן רב להורדת כולסטרול. אין בה טעם. חומצה ניקוטית וכולסטרול לא היו תואמים.

מצד שני, זה בכלל לא אומר שחומצה ניקוטינית עזבה את הבמה. היא שמרה על אפקט מרחיב כלי דם מדהים, שעדיין משמש בהצלחה בטיפול במחלות, שהוזכרו באינדיקציות הכלליות לתרופה. לגבי התרופה Tredaptive, עדיין יש מידע עליה באתרי תרופות, למשל באתר Vidal. אבל יחד עם זאת, התרופה עצמה אינה זמינה בבתי המרקחת, והמידע עדיין נשאר, כמו האור של כוכב כבוי מזמן.

תשומת הלב! חומר זה הינו סובייקטיבי, אינו פרסומת ואינו משמש כמדריך לרכישה. לפני הקנייה, אתה צריך להתייעץ עם מומחה.